Диалектическая поведенческая терапия — это структурированный метод работы с клиентами, которым трудно справляться с сильными эмоциями без импульсивных или опасных действий. Метод помогает одновременно признавать переживания человека и менять поведение, которое причиняет страдание, угрожает жизни или разрушает отношения.
Подход может заинтересовать начинающего психолога, выбирающего профессиональное направление, и опытного специалиста, которому нужна целостная система работы с кризисными случаями. ДПТ предполагает чёткую последовательность действий, обучение клиента навыкам и поддержку профессиональной команды.
Что такое диалектическая поведенческая терапия
Диалектическая поведенческая терапия — это комплексный поведенческий метод для работы с эмоциональной дисрегуляцией и связанным с ней проблемным поведением.
Например, человек после конфликта испытывает настолько сильные эмоции, что прибегает к самоповреждению, употреблению алкоголя или импульсивно разрывает отношения, чтобы быстро снизить напряжение. В ДПТ он вместе с психологом разбирается в причинах своих реакций, учится признавать реальность переживаний и одновременно менять действия, которые угрожают жизни или снижают её качество.
Постепенно человек осваивает навыки, которые позволяют замечать своё состояние, справляться с кризисами без усугубления ситуации, регулировать эмоции и эффективнее выстраивать отношения.
В основе метода лежит биосоциальная гипотеза. Она объясняет эмоциональные трудности человека через две составляющие:
- Биологическая — то, каким человек родился. Она включает три особенности эмоционального реагирования: чувствительность к эмоциональным стимулам, интенсивность реакции и скорость возвращения к исходному состоянию.
- Социальная — среда, в которой человек растёт.
Сами по себе врождённые особенности не приводят к трудностям. Они складываются, если среда инвалидирующая, то есть переживания человека в ней могут не замечать, запрещать, называть неправильными или лишёнными оснований. В таких условиях сложнее научиться распознавать, понимать и регулировать свои эмоции.
.
Кто создал диалектическую поведенческую терапию
Метод ДПТ создала Марша Линехан — американский психолог, исследователь суицидального поведения и пограничного расстройства личности. В юности она пережила тяжёлый эмоциональный кризис, суицидальное поведение и длительную госпитализацию. К разработке метода Марша Линехан пришла через сочетание личного опыта и научной работы.
Когда Линехан получила психологическое образование, она сосредоточилась на изучении суицидального поведения и начала искать способы помочь людям, у которых оно сочеталось и с другими психическими расстройствами.
- В Вашингтонском университете Линехан разрабатывала и исследовала поведенческую программу помощи людям с высоким суицидальным риском.
- Постепенно она дополнила стратегии изменения поведения принятием и валидацией.
Так сформировался метод, первоначально предназначенный для женщин с пограничным расстройством личности и хроническим суицидальным поведением.
Интересно, что в юности диагноз пограничного расстройства личности Линехан не ставили. Спустя больше 20 лет она публично связала пережитое состояние с признаками этого расстройства — об этом она рассказала в книге «Жизнь, которую стоит прожить»
Чем диалектическая поведенческая терапия отличается от КПТ
Диалектическая поведенческая терапия входит в когнитивно-поведенческое направление. Психолог помогает клиенту увидеть, как связаны ситуация, мысли, эмоции и поступки. При этом одинаково важны две задачи: принять и понять переживания клиента и изменить поведение, которое ему вредит.
Диалектическую поведенческую терапию часто относят к третьей волне КПТ — направлениям, которые сохранили поведенческую основу, но усилили внимание к контексту, функциям поведения, принятию и осознанности. При этом деление на волны условно: более поздние подходы продолжают использовать достижения предыдущих.
Давайте сравним, чем именно ДПТ отличается от КПТ.
| Критерий | Классическая КПТ | Диалектическая поведенческая терапия |
|---|---|---|
| Основной фокус | Меняет мысли и поведение, которые поддерживают проблему | Обучает клиента применять навыки, чтобы справляться с аффектом и выдерживать дистресс. |
| Принятие и изменение | Акцент на изменении неэффективных мыслей и действий | Принятие и изменение — одинаково важные части работы |
| Выбор мишеней | Определяет цели через запрос клиента и понимание его проблемы |
Выстраивает мишени в строгом порядке:сначала угрожающее жизни поведение, потом поведение, препятствующее консультированию, затем проблемы, из-за которых снижается качество жизни и освоение недостающих поведенческих навыков . |
| Организация работы | Строится вокруг индивидуальных встреч, другие элементы зависят от программы | Полная программа включает индивидуальную работу, тренинг навыков предпочтительно в группе, телефонный коучинг и консультационную команду |
| Освоение навыков | Клиент закрепляет новые способы мышления и поведения с помощью упражнений и домашних заданий | Клиент изучает навыки на тренинге, применяет их в повседневных ситуациях и обсуждает результаты на индивидуальных встречах с психологом. Генерализация навыков |
| Поддержка специалиста | Психолог посещает супервизию и интервизию в зависимости от условий работы | Регулярные встречи консультационной команды входят в полную программу. |
Диалектическая поведенческая терапия сохраняет когнитивные и поведенческие интервенции, добавляет свои ДПТ стратегии и организует их вокруг биосоциальной модели, иерархии мишеней и диалектического баланса принятия с изменением. Именно целостная организация работы, а не отдельные упражнения, определяет специфику метода.
На доступных в записи открытых вебинарах по работе с клиентами на грани в образовательном центре ПСИОМ участники разбирают, как метод помогает эмоционально уязвимым клиентам, как в нём соединяются принципы КПТ и диалектики и какую роль играют индивидуальная работа, тренинг навыков, телефонный коучинг и консультационная команда. Цикл встреч позволяет составить общее представление о методе и решить, стоит ли изучать его дальше.
Как выглядит схема диалектической поведенческой терапии
Полная программа обязательно включает четыре элемента: индивидуальную работу, тренинг навыков, телефонный коучинг и консультационную команду. Если убрать один из них, это уже не полная диалектическая поведенческая терапия.
Ниже разберем как проходит и для чего нужен каждый элемент.
| Элемент | Как проходит | Для чего нужен |
|---|---|---|
| Индивидуальные встречи | Психолог и клиент встречаются один на один, определяют актуальные мишени, проводят анализ поведенческой цепочки проблемных ситуаций и планируют дальнейшие действия | Чтобы работать с наиболее опасным и мешающим полноценной жизни поведением, поддерживать мотивацию клиента и помогать ему использовать навыки с учётом своей ситуации |
| Тренинг навыков | Клиенты занимаются в группе: изучают новые навыки, выполняют упражнения, обсуждают домашние задания и учатся на примерах других участников | Чтобы последовательно освоить навыки осознанности, стрессоустойчивости, регуляции эмоций и межличностной эффективности, а затем применять их в повседневной жизни |
| Телефонный коучинг | Между встречами клиент может кратко связаться со своим психологом по телефону или в переписке. | Чтобы выбрать и применить подходящий навык непосредственно в кризисной ситуации, не дожидаясь следующей встречи. Важно: телефонный коучинг — это кризисное вмешательство со стороны индивидуального терапевта. |
| Консультационная команда | Специалисты регулярно встречаются, обсуждают сложные случаи и собственные реакции, поддерживают приверженность принципам метода и соблюдение границ. Это одновременно обучение, помощь и понимающая поддержка коллег, а также профилактика выгорания. | Чтобы поддерживать специалистов, помогать им находить решения, сохранять диалектический баланс и снижать риск ошибок и выгорания |
Основу программы составляет индивидуальная работа психолога с клиентом. На встречах они определяют приоритетные мишени, анализируют проблемное поведение, выясняют, что его запускает и поддерживает, а затем ищут более эффективные способы действовать в сложных ситуациях.
Тренинг навыков дополняет эту работу, но не заменяет её. На тренинге клиент осваивает конкретные инструменты, а во время индивидуальных встреч учится выбирать и применять их с учётом собственных трудностей и целей. Перенести освоенные способы поведения в повседневную жизнь также помогает телефонный коучинг.
Навыки — это инструменты для достижения целей индивидуальной работы, а не самостоятельная замена полной программы. Один только тренинг не позволяет полноценно работать с мишенями конкретного клиента, причинами проблемного поведения и трудностями, которые возникают при применении навыков в жизни.
Кроме этих элементов в диалектико-поведенческом методе есть этапы,их важно различать. Элементы показывают, как организована работа, а этапы определяют, какие цели получают приоритет в конкретный период. На одном этапе могут одновременно использоваться все четыре элемента.
Из каких этапов состоит диалектическая поведенческая терапия
Работа по методу начинается с претритмента. Название происходит от английского pre-treatment и буквально означает «перед лечением». Обычно этот этап занимает около четырёх встреч, но при необходимости может длиться дольше.
Пока клиент ещё не включён в основную программу, психолог знакомит его с её элементами, вместе с ним определяет цели и методы работы, объясняет такие инструменты, как анализ поведенческой цепочки, и обсуждает порядок взаимодействия. Результатом становится коммитмент — взаимные обязательства и готовность соблюдать принятые договорённости.
Только после этого психолог и клиент переходят к основной работе, которая включает четыре этапа:
- Поведенческий контроль — клиент учится управлять действиями, которые угрожают жизни, мешают работе или ухудшают её качество. Когда человек освоит эти навыки, можно переходить к следующим этапам.
- Работа с симптомами ПТСР — становится возможной после достижения достаточной устойчивости поведения.
- Укрепление самоэффективности — клиент решает повседневные задачи, развивает уверенность в своих возможностях и движется к личным целям.
- Развитие внутренней целостности — работа направлена на чувство наполненности, смысла и удовлетворённости жизнью.
Сколько сеансов требуется проходить клиенту в диалектическом поведенческом подходе
Продолжительность работы зависит от трудностей и целей клиента. Претритмент занимает не менее четырёх встреч, а при необходимости может длиться дольше.
Первый этап — достижение поведенческого контроля — обычно длится около года. Основу программы в это время составляют регулярные индивидуальные встречи с психологом. Параллельно клиент проходит два цикла тренинга навыков, чаще всего в группе.
Какие навыки развивают клиенты во время тренинга
В основе тренинга навыков лежит представление о том, что человеку может не хватать конкретных способов обращения с сильными эмоциями и сложными ситуациями. Поэтому задача специалиста — последовательно обучить клиента необходимым действиям и помочь перенести их в повседневную жизнь.
Стандартный тренинг включает четыре группы навыков.
| Группа навыков | Чему учится клиент | Для чего это нужно |
|---|---|---|
| Осознанность | Замечать и описывать мысли, эмоции, телесные ощущения и события без автоматической реакции | Понимать и признавать происходящее, прежде чем пытаться на него повлиять |
| Стрессоустойчивость | Переносить сильный дистресс и кризисные ситуации, не ухудшать их импульсивными действиями | Сохранять безопасность, когда изменить ситуацию в данный момент невозможно |
| Эмоциональная регуляция | Распознавать эмоции, уменьшать эмоциональную уязвимость и влиять на реакцию до, во время или после сложной ситуации | Сделать эмоциональные реакции более управляемыми и снизить их влияние на поведение |
| Межличностная эффективность | Просить о необходимом, отказывать, обозначать границы и разрешать конфликты | Достигать своих целей, сохраняя отношения и самоуважение |
Осознанность и стрессоустойчивость относятся преимущественно к принятию происходящего, а эмоциональная регуляция и межличностная эффективность — к изменениям.
В тренинге для подростков отдельно выделяют навык следования срединному пути. Он помогает подросткам и родителям отходить от крайних оценок, учитывать разные позиции и находить решения в конфликтных ситуациях.
Какие упражнения диалектической поведенческой терапии психолог может дать клиенту
Упражнения помогают клиентам освоить определённые навыки. Специалист объясняет их задачу, показывает последовательность действий, организует практику и затем помогает клиенту перенести навык в повседневную жизнь. Выбор упражнения зависит от ситуации, уровня эмоционального напряжения и цели клиента.
Коллеги, давайте рассмотрим пример. У человека после конфликтов с близким человеком усиливаются суицидальные мысли и появляется желание немедленно причинить себе вред. На тренинге навыков психолог заранее обучает его упражнению СТОП:
- остановиться,
- сделать шаг назад,
- заметить свои мысли, эмоции и побуждения,
- выбрать безопасное действие.
Когда конфликт повторяется, клиент применяет навык: останавливается и не совершает импульсивное действие сразу, физически отходит от ситуации — выходит в другую комнату или ненадолго покидает помещение. Называет про себя свои мысли и эмоции: «я злюсь, мне хочется себя наказать». Затем выбирает безопасное действие: допустим, может связаться с психологом. Вот еще несколько упражнений для разных ситуаций
| Название упражнения | Расшифровка | Когда применяется |
|---|---|---|
| ПЕРЕЖИТЬ (ACCEPTS) |
|
Когда нужно пережить кризисный момент и переключить внимание, чтобы не совершить импульсивное действие |
| ПОПРАВЬТЕ момент (IMPROVE) |
|
Когда ситуацию нельзя быстро изменить, но можно сделать текущий момент более переносимым |
| ПОПРОСИ (DEAR MAN) |
|
Когда клиенту нужно попросить о необходимом, отказать или отстоять свою позицию |
| ДРУГ (GIVE) |
|
Когда важно сохранить или улучшить отношения |
| ЧЕСТЬ (FAST) |
|
Когда клиенту важно сохранить самоуважение во время общения |
| ТРУД (TIPP) |
|
При очень сильном эмоциональном возбуждении, когда сначала необходимо снизить интенсивность физиологической реакции |
С какими клиентами работает психолог в диалектической поведенческой терапии
Основные направления работы — пограничное расстройство личности, суицидальный риск и самоповреждающее поведение. Именно для этих случаев создавалась полная программа и по ним собрана наиболее весомая доказательная база .
Метод может подойти клиентам, у которых наблюдаются:
- эмоциональная дисрегуляция;
- повторяющиеся кризисы;
- импульсивные действия;
- трудности с перенесением дистресса;
- поведение, значительно снижающее качество жизни.
Существуют отдельные адаптации для подростков и семей, а также для работы с посттравматическим стрессовым расстройством, зависимостями и расстройствами пищевого поведения. При тревожных и других эмоциональных расстройствах специалист может использовать отдельные принципы и навыки в рамках основной программы работы с клиентом.
Выбор подхода определяется не только диагнозом. Психологу важно понимать, какие мишени требуют внимания и почему в этом случае нужна полная программа, её адаптация или отдельные навыки. При высоком суицидальном риске и тяжёлых расстройствах работа должна проходить в команде с врачом-психиатром и другими специалистами.
Программа «Обучение ДПТ для психологов: полный курс диалектико-поведенческой терапии» Юлии Горячевой объединяет теорию, тренинг навыков и работу в консультационной команде. Она помогает научиться концептуализировать сложные случаи, проводить анализ поведенческой цепочки, вести тренинг навыков и выстраивать работу при суицидальном риске.
Чем подтверждается эффективность диалектической поведенческой терапии
Диалектическую поведенческую терапию относят к доказательным методам, поскольку её результаты подтвердились в рандомизированных контролируемых исследованиях, систематических обзорах и клинических рекомендациях. Исследователи оценивают конкретные показатели: частоту суицидальных попыток и самоповреждений, обращения за экстренной помощью, продолжение участия в программе и изменения качества жизни.
Коллеги, давайте рассмотрим несколько исследований подробно:
- В исследовании «Когнитивно-поведенческое лечение пациентов с пограничным расстройством личности и хроническим парасуицидальным поведением» участницы программы реже совершали самоповреждающие и суицидальные действия, проводили меньше времени в психиатрических стационарах и реже прекращали работу со специалистом, чем участницы, получавшие обычную помощь.
- В двухлетнем рандомизированном исследовании участвовала 101 женщина с пограничным расстройством личности. Программу сравнивали с работой специалистов, имевших опыт ведения сложных случаев. Среди участниц программы было меньше суицидальных попыток, госпитализаций и случаев досрочного прекращения работы.
- В Кокрейновском обзоре психологических методов авторы проанализировали 75 исследований при пограничном расстройстве личности. Диалектическая поведенческая терапия оказалась одним из наиболее изученных подходов и по сравнению с обычной помощью могла уменьшать выраженность симптомов и самоповреждающего поведения, а также улучшать социальное функционирование. При этом уверенность в выводах была оценена как низкая: исследования различались по размеру выборок, организации программ и условиям сравнения.
- NICE предлагает рассматривать полную программу для женщин с пограничным расстройством личности, если основная задача — снизить повторяющееся самоповреждение.
- Подростковую адаптацию рекомендуют рассматривать при выраженной эмоциональной дисрегуляции и частых эпизодах самоповреждения.
Почему перед началом ДПТ необходима консультация врача-психиатра
До включения клиента в программу ДПТ всегда требуется консультация врача-психиатра, даже если явной угрозы жизни нет. Психолог начинает работу после того, как врач оценил состояние клиента и подтвердил возможность участия в программе.
Если человеку нужна медицинская помощь, сначала решают вопросы безопасности и стабилизации. Диалектическую поведенческую терапию применяют при суицидальном и самоповреждающем поведении, но она не заменяет наблюдение психиатра, медикаментозное лечение и экстренную помощь. Дальнейшая психологическая работа строится с учётом заключения врача и при необходимости — во взаимодействии с ним.
Ограничения ДПТ связаны с безопасностью клиента и возможностью организовать полноценную работу.
Осторожность требуется, если:
- Существует непосредственная угроза жизни — необходимо подключить врача-психиатра или экстренные службы;
- Тяжёлое сопутствующее расстройство — например, острое психотическое состояние, тяжёлая зависимость или выраженное расстройство пищевого поведения — требует участия профильного специалиста;
- Клиент пока не готов соблюдать договорённости — тогда работа не продолжается;
- Если у психолога нет консультационной команды,в этом случае проводить полную программу нельзя.
При работе с высоким риском необходимы командное сопровождение и кризисный план. Отдельные навыки могут использоваться в других программах, но не заменяют полную диалектическую поведенческую терапию.
Ключевые выводы
- Диалектическая поведенческая терапия — структурированный метод для работы с эмоциональной дисрегуляцией, хроническими кризисами и связанным с ними проблемным поведением.
- В основе подхода лежит баланс принятия и изменения: психолог признаёт обоснованность переживаний клиента и одновременно помогает ему осваивать более эффективное поведение.
- Метод первоначально создавался для людей с хроническим суицидальным поведением и пограничным расстройством личности. Позднее появились программы для других групп клиентов.
- Полная программа включает индивидуальную работу, тренинг навыков, телефонный коучинг и консультационную команду специалистов.
- Клиенты осваивают четыре группы навыков: осознанность, стрессоустойчивость, эмоциональную регуляцию и межличностную эффективность.
- Работа строится по иерархии мишеней: первыми рассматриваются действия, угрожающие жизни, затем препятствия совместной работе и проблемы, снижающие качество жизни.
- Психологу необходимы специальная подготовка, навыки оценки суицидального риска и готовность работать в команде. Знакомство с отдельными упражнениями не равно освоению полного метода.
Источники
- Линехан М. Жизнь, которую стоит прожить. — СПб.: Питер, 2024. — 400 с.
- Linehan M. M. Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. — New York: Guilford Press, 1993.
- Linehan M. M. DBT Skills Training Manual. 2nd ed. — New York: Guilford Press, 2014.
- Linehan M. M., Armstrong H. E., Suarez A., Allmon D., Heard H. L. Cognitive-behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients // Archives of General Psychiatry. — 1991. — Vol. 48, № 12. — P. 1060–1064.
- Linehan M. M. et al. Two-year randomized controlled trial and follow-up of dialectical behavior therapy versus therapy by experts for suicidal behaviors and borderline personality disorder // Archives of General Psychiatry. — 2006. — Vol. 63, № 7. — P. 757–766.
- Storebø O. J. et al. Psychological therapies for people with borderline personality disorder // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2020. — № 5. — CD012955.
- NICE. Borderline Personality Disorder: Recognition and Management. Clinical Guideline CG78. — London: National Institute for Health and Care Excellence, 2009.
- NICE. Self-harm: Assessment, Management and Preventing Recurrence. Guideline NG225. — London: National Institute for Health and Care Excellence, 2022.
